血小板偏高要怎麼調理?

燃竹 · 2019-11-24

(本回答已於 2019 年 11 月 14 日進行了第四次更新)

(本文會持續補充和完善最新的臨床試驗結論,並根據大家的疑問完善未盡之處)


血小板偏高要怎麼調理?
來源:日本動畫《工作細胞》及其原著漫畫 原作者:清水茜

謝邀。

看到很多知友在下方詢問病情,每個人的個體差異很大,用藥史、既往史、手術外傷史等等都不一樣,因此看完這篇回答仍然不能解答你的疑惑的,請前往 正規醫院血液內科 就診以明確。或者進入我的個人主頁,通過值乎渠道付費(¥8)諮詢,我將詳細為您分析並耐心回答您的疑惑。 如若值乎被刪除,請在評論區留言自己的情況,我將盡快回復,如若可以,請在文末讚賞一下作者啦,謝謝。

emmmmm,敢問血小板具體數值多少?

正常血小板計數 的參考區間為 (125~350)×10^9/L

醫院所使用的儀器及試劑不同,參考範圍也略有波動,以醫院報告單給出的參考範圍為準,但大致範圍仍是(100~300)×10^9/L 之間。

一般血小板要 超過 400×10^9/L 才為血小板 增多。 並且臨床上,定義血小板增多的下限數值 要超過 450×10^9/L, 如果沒有達到,不需要特別擔心。


下面我們來看看血小板的作用、臨床意義以及涉及的處理措施。

血小板概述

血小板(platelet,PLT) 是由骨髓造血組織中的巨核細胞產生,具有維持血管內完整性、黏附、聚集、釋放、促凝和血塊收縮等功能。


血小板臨床意義

  • 生理變化 血小板數量隨著時間和生理狀態的不同而變化: 午後稍高於早晨 ;春季低於冬季;平原居民低於高原居民; 月經前減低,月經後增高 妊娠中晚期增高,分娩後減低 運動、飽餐後增高,休息後恢復 ;靜脈血的血小板計數比毛細血管血(一般指末梢血、耳垂血等)高 10%。
血小板偏高要怎麼調理?
全血細胞計數使用的 EDTA 真空採血管

另外,某些藥物也可以引起血小板的變化。

①引起血小板 增多 的藥物:口服 避孕藥 、雌激素、腎上腺素、 頭孢菌素 類、干擾素、 類固醇 普萘洛爾 、免疫球蛋白、重組人紅細胞生成素等。

②引起血小板 減少 的藥物:對乙醯氨基酚、阿司匹林、化療用藥、氯黴素、H2 受體阻斷劑、鹽酸氯嗪、氯噻嗪、奎尼丁、苯妥英鈉、利福平、磺胺、硝酸甘油、三環類抗抑鬱藥物。


  • 病理變化 血小板減少是引起出血的常見原因。當血小板計數為(20~50)×10^9/L 時,可有輕度出血或手術出血;低於 20×10^9/L,可有較嚴重的出血;低於 5×10^9/L 時,可導致嚴重出血。

血小板病理性變化的原因及意義

1. 減少

  • 生成障礙:急性白血病(AL)、再生障礙性貧血(AA)、骨髓腫瘤、放射性損傷、巨幼細胞貧血等。
  • 破壞過多:原發性免疫性血小板減少症、脾功能亢進、系統性紅斑狼瘡等。
  • 消耗過多:DIC(彌散性血管內凝血)、血栓性血小板減少性紫癜等。
  • 分佈異常:脾大、血液被稀釋等。
  • 先天性:新生兒血小板減少症、巨大血小板綜合徵等。

2. 增多(題主注意這裡啦)⚠️

  • 自發性:鐵粒幼細胞性貧血、慢性粒細胞白血病(CML)、原發性血小板增多症、真性紅細胞增多症、骨髓增生異常等。

  • 反應性(大多數人都是反應性):慢性炎症性疾病(如類風溼關節炎、炎症性腸病、結核、肺結節病、肉芽腫性血管炎 ——Wegener 肉芽腫)、鐵缺乏、急性化膿性感染、各類傳染病、軟組織挫傷、熱灼傷、急性胰腺炎、川崎病、腎病綜合徵、硬化性骨髓瘤、心肌梗塞後、嚴重創傷後、大出血、急性溶血、腫瘤(特別是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤、轉移癌)等。外科手術後、脾切除等。

處理措施(題主注意這裡啦)⚠️

1. 如果 PLT(血小板計數)沒有達到 400 以上,不用擔心,可能是感染、出血或者其他疾病引起的代償性反應。

2. 如果 PLT 持續高於 400,建議複查血常規,然後掛 血液內科門診 ,詳細詢問醫生可能的原因。


以上。



2019 年 2 月 16 日第一次更新

看到很多知友在評論區詢問自己的情況是否需要引起重視及如何處理等問題,因此更新完善一下之前沒有補充或者沒有詳細說明的內容。


1. 首先需要說明的是,每個人的個體情況不盡相同,包括但不限於既往病史、用藥史、遺傳及其他可能影響血小板的事件,因此如果籠統地判斷某個血小板計數到底需不需要引起重視並進行干預是不遵循臨床醫學中 “個體化” 的原則的。因此,如果想要詢問, 最好的方式 是請 直接去醫院掛血液內科詢問醫生 。或者可以在評論區內 說明自己的具體情況,性別、年齡、既往病史、用藥史、手術外傷史、月經史、家族遺傳史、採血前運動情況及目前的一些症狀等,有時間我會逐一進行回覆給出建議。但因為諮詢量較多,建議點選我的個人主頁,走值乎渠道提問,我將仔細為您分析,並詳細回答您的問題。


2. 接下來我們談談什麼情況下的血小板增多需要引起重視。⚠️如果 PLT 持續大於 400×10^9/L,或者隨機全血細胞計數還有諸如白細胞系和紅細胞系的異常,或者伴隨發熱、頭暈、乏力等症狀,需要引起重視,並及時就診於血液內科門診 如果 PLT 維持在 400×10^9/L 以下,可以不用過度擔心,定期複查即可,若複查後結果逐漸增高,也要就診於血液內科。


3. 接下來我們來詳細談談原發性血小板增多症、與血小板增高相關的骨髓增殖性腫瘤和反應性血小板增多症。



反應性血小板增多症(reactive thrombocytosis, RT)


⏰⚠️⚠️( 你們中間大多數人的情況都很可能是反應性血小板增多症)

之所以會先談反應性血小板增多症,是因為 原發性血小板增多症是一種排除性診斷 ,需要排除反應性的因素後才能考慮原發性血小板增多,因此血小板增多的情況,首先應當考慮反應性的血小板增多症,最後再考慮原發性。


1. 定義 :反應性血小板增多症,也稱繼發性血小板增多症,是指 繼發於其他疾病 引起的血小板增高,PLT 計數通常在(450~1000)×10^9/L 之間, 多數小於 650×10^9/L 簡單理解,就是因為你患有其他疾病,這種疾病引起了血小板增高,比如感染、創傷、鐵的缺乏等。


2019 年 10 月 28 日第三次更新、修改


⚠️⚠️⚠️

2. 反應性血小板增多症的 原因

A. 急性細菌感染或病毒感染 見於各種急慢性炎症性疾病,如 各類細菌感染 引起的發熱後,類風溼性關節炎,炎症性腸病,結核,結節病,Wegener 肉芽腫性血管炎等。部分病毒感染也可能引起血小板反應性增高。

是引起反應性血小板增多最常見的病因 。感染的症狀包括 全身性的發熱,區域性組織的紅腫熱痛等, 如果為細菌感染,血常規的 中性粒細胞數目通常增高

若存在感染症狀,如發熱、咽痛、咳嗽等,但中性粒細胞不增高,血小板數目卻一直較高,可以考慮加做 C - 反應蛋白 (C-reactive protein, CRP)和 紅細胞沉降率 (erythrocyte sedimentation rate,ESR)檢查以確認是否有炎症反應。

B. 大出血後 各類原因所致急性失血,如外傷引起的急性失血,慢性牙齦出血或鼻出血後,便血、嘔血後。

C. 近期創傷或外傷史 包括近期軟組織挫傷和熱灼傷病史。 嚴重的創傷、外傷引起的血小板增多血小板計數往往達到 1000×10^9/L 以上。

D. 藥物 前文有所提及,應用避孕藥、雌激素、腎上腺素、頭孢菌素類、干擾素(如白介素 1b)、糖皮質激素、異維 A 酸、普萘洛爾、免疫球蛋白、重組人紅細胞生成素、血小板生成素及血小板生成素受體激動劑等會引起 暫時性 的血小板增多。

E. 鐵元素的缺乏、缺鐵性貧血 這也是引起反應性血小板增多的 另一個常見原因 。建議 加做血清鐵蛋白水平檢查 ,以確認是否為鐵缺乏引起的血小板增多。必要時加做血清鐵、血清轉鐵蛋白、 轉鐵蛋白濃度(TSAT)、血清轉鐵蛋白受體(soluble transferrin receptor, sTfR)和 sTfR - 鐵蛋白指數、CHr、骨髓鐵染色(診斷鐵缺乏的金標準) 等篩查鐵缺乏的其他檢查。

鐵缺乏的診斷標準,存在以下任意一條即可診斷為鐵缺乏

● 血清鐵蛋白 & lt;15ng/mL (妊娠女性則 & lt;30ng/mL)

注:1 ng/ml = 1 ug/L.

● 有共存疾病如合併炎症的貧血患者血清鐵蛋白 & lt;41ng/mL。

● TSAT<16%(炎症性疾病患者則 & lt;20%);主要用於因炎症狀態而認為鐵蛋白不可靠的患者

● 應用鐵劑後貧血緩解

● 骨髓中無可染色鐵 (前提是進行充分的染色對照)


Tips / 小貼士:(2019 年 11 月 14 日更新)

補充:A+E,即急性或者慢性炎症疾病患者,同時有鐵缺乏,這個時候也會導致血小板增高。 注意, 這個時候血清鐵蛋白可能是正常的 ,但並不意味著可以排除鐵缺乏,因為鐵蛋白是一個急性期反應物,在炎症反應下可以增高,但實際上這是一個「 假像 」。患者如果存在鐵缺乏, 原本應該偏低的鐵蛋白就會在炎症反應下變高而處於正常範圍

在慢性炎症性疾病且鐵蛋白水平較高時, 有用的經驗法是將患者的血清鐵蛋白水平除以 3,這個時候的鐵蛋白水平可能可以反映真實的鐵蛋白水平 ,因為炎症可使鐵蛋白水平約升至 3 倍。

如果還是不能夠確定是否存在鐵缺乏,應 增加轉鐵蛋白濃度(TSAT)的檢查 ,並且同時檢查血沉、C 反應蛋白確認是否存在炎症反應, 如果的確存在炎症,且 TSAT<20%,則鐵缺乏的概率極高

如果鐵蛋白>41ng/mL 且 TSAT>20%,但仍懷疑有鐵缺乏,可檢測 sTfR 或 sTfR - 鐵蛋白指數、骨髓穿刺鐵染色或鐵劑治療試驗。

F. 妊娠 狀態下

G. 各類溶血

H. 心情緊張、環境溫度過熱

I. 惡性腫瘤 尤其是霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤,以及轉移癌。這種情況下一般會出現體重減輕、乏力和消瘦的全身症狀,以及區域性的疼痛或其他特異性症狀。

J. 脾切除術後

K. 近期手術史,或手術後合併感染

L. 最近在口服維生素 B12 或複合維生素 B,善存等多維元素片也要考慮在內。

M. 反彈效果: 免疫性血小板減少症(ITP)治療後的反彈、酒精誘導的血小板減少的反彈、各類骨髓抑制劑使用後的反彈效果。

N. 其他疾病引發 :類風溼性關節炎、血管炎、炎症性腸病、腹腔疾病、川崎病、腎病綜合徵、POEMS 綜合徵(硬化性骨髓瘤)、心肌梗塞後、各類傳染病、結核、急性胰腺炎、急性溶血性貧血、功能性和手術性無力。

O. 過敏性疾病 :過敏性鼻炎、過敏性皮炎、最近接觸過敏原(食物、藥物、環境因素)。


3. 診斷 :依據血小板數目(400~1000)×10^9/L 之 間, 多數小於 650×10^9/L 優先考慮繼發性血小板增多症,並根據 既往病史、用藥史、外傷手術史和體格檢查 進一步判斷。

可以考慮進行的檢查:

中性粒細胞比例、C 反應蛋白、紅細胞沉降率、白細胞介素 6(interleukin 6, IL-6): 排除炎症反應 引起的反應性血小板增高。還可以考慮增加超敏 C 反應蛋白來檢測「低度炎症反應」,但尚無確切證據支援「低度炎症反應」會引發血小板增高。

大多數的反應性血小板增多的患者 C 反應蛋白預計都會增高。 一項研究納入 91 例血小板增多患者,在 20 例自發性血小板增多患者中,CRP 濃度 (正常值<1.0mg/dL) 高於 1.0mg/dL 和高於 4.5mg/dL 的患者比例分別為 10% 和 0;而在反應性血小板增多患者中,高於這兩個臨界值的患者分別佔 76% 和 52%

外周血塗片 :初步篩查各類會導致外周血塗片異常的疾病,包括 血液系統疾病、感染、脾功能減退或無脾

血清鐵蛋白水平 篩查是否為鐵缺乏 ,特異性接近 100%。如果存在炎症,又懷疑為鐵缺乏、鐵蛋白水平不可靠,可以增加轉鐵蛋白濃度(TSAT)、血清轉鐵蛋白受體(soluble transferrin receptor, sTfR)和 sTfR - 鐵蛋白指數、CHr 骨髓鐵染色(診斷鐵缺乏的金標準)等篩查鐵缺乏的其他檢查。

▲有關既往疾病的針對性篩查。

▲ 如果引起反應性血小板增多症的原因並不明顯,上述檢查都正常,要考慮自發性血小板增多的可能性。應在必要時行 細胞遺傳學檢查 ,包括 Ph 染色體、BCR-ACL 融合基因和 JAK2V617F 基因突變。也可能會在醫生要求下進行 骨髓穿刺或活檢


4. 治療與預後 針對原發病的治療 通常可使血小板計數降至正常, 定期複查 全血細胞計數(血常規),若血小板持續不下降,應考慮原發病尋找錯誤或原發病復發、治療不徹底。其次考慮骨髓增殖性腫瘤與原發性血小板增多症。與原發性血小板增多症不同,反應性血小板增多一般不增加血栓形成或出血併發症的危險,除非患者存在嚴重的動脈性疾病或長期臥床。

血小板偏高要怎麼調理?
紅細胞

與血小板增高有關的骨髓增殖性腫瘤,也稱自發性血小板增多(autonomous thrombocytosis,AT)

以下內容可能引起極度舒適 ,請各位看官選擇性掠過, 建議就診於血液內科,請專科醫生幫助確定是否可能是骨髓增殖性腫瘤


1. 慢性髓性白血病(CML):常常表現為血常規中的 白細胞(WBC)增高 ,血塗片可見 核左移 ,查體可見 脾大 。部分病例 PLT 計數可顯著 高達 1000×10^9/L 以上 。血象、骨髓穿刺可依鑑別是否為 CML,並且 CML 具有特徵性的細胞遺傳學和分子學標誌:Ph 染色體和 BCR-ABL 融合基因陽性


2. 骨髓增殖性腫瘤 / 骨髓增生異常綜合症(MPN/MDS):根據 2008 年世界衛生組織(WHO)分型,MPN 除原發性血小板增多症以外還包括: 真性紅細胞增多症和骨髓纖維化 。真性紅細胞增多症以紅細胞增多為突出表現;骨髓纖維化患者的外周血有幼紅、幼粒細胞,紅細胞大小不等及見到淚滴樣紅細胞,骨髓大多幹抽,骨髓活檢有纖維化的表現。MDS 患者經常伴發貧血,骨髓象雖然巨核細胞在數量上是增多的,但通常有體積偏小、分葉少等病態造血現象。部分患者有 5q - 等細胞遺傳學特徵。


專科治療。



原發性血小板增多症

原發性血小板增多症(essential thrombocythaemia,ET),也稱為出血性血小板增多症,是一種以 巨核細胞增生 為主的 造血幹細胞克隆性疾病 。發病率為(1~2.5)/100 000 人,可見 發病率不高 ,多見於 50 歲以上的中老年人,偶爾有兒童病例,發病沒有顯著的性別差異。主要臨床表現為 血小板持續性增多 脾大 出血 血栓形成 。該病的發病原因尚不清楚,發病機制可能與血小板生成素(thrombopoietin,TPO)和血小板生成素受體(thrombopoietin receptor,TPOR/MPL)的改變、基因的異常啟用有關。


ET 患者 PLT 常高達 (1000~3000)×10^9/L,可伴有 脾大 ,骨髓檢查可見 各系增生明顯,以巨核細胞和血小板增生為主,巨核細胞體積大,分葉核多 JAK2V617F 陽性 或具有其他克隆性標誌(如 MPL W515K/L、CALR),但 Ph 染色體和 BCR-ABL 融合基因均為陰性


ET 病例 大部分進展緩慢 ,約 10% 的患者 有可能 轉化為其他型別的骨髓增殖性腫瘤,疾病 進展後預後不良 ,因此一旦確診 ET, 應當謹遵醫囑、定期複診


以下向大家介紹主流的兩種 ET 診斷標準:(看看就好)

(一)WHO 2008 年標準

WHO:Word Health Organization,世界衛生組織

診斷要求符合所有 4 條標準:

1. 外周血血小板計數 持續大於等於 450×10^9/L。

2. 骨髓活組織檢查提示,主要為巨核系增生,以成熟的大巨核細胞數量增多為主,無明顯粒系或紅系增生。

3. 不符合 WHO 慢性粒細胞白血病、真性紅細胞增多症、原發性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合徵或其他骨髓增殖性腫瘤的診斷標準。

4. 有 JAK2V617F 基因或其他克隆標記的表達,如缺乏 JAK2V617F,應排除繼發性血小板增多的證據。



BCSH:British Committee for Standards in Hematology,英國血液病學標準委員會

診斷要求符合第 1~3 條或第 1 條 + 第 3~5 條標準:

1. 外周血血小板計數 持續大於等於 450×10^9/L。

2. 有獲得性克隆標記的表達 ,如 JAK2 或 MPL。

3. 排除其他骨髓增殖性腫瘤可能 ,例如真性紅細胞增多症、原發性骨髓纖維化、慢性粒細胞白血病。

4. 排除繼發性血小板增多症

5. 骨髓 穿刺和活檢提示 巨核細胞數量增多 ,以胞漿豐富的 成熟大巨核細胞為主


治療 :目前對該病缺乏特異性的治療方法,治療目的主要是減少血小板數量,預防血栓和出血的發生。JAK2V617F 可增加 ET 患者對藥物的敏感性,根據 ET 患者的危險度分級而制定治療方案,表 1 所示。

血小板偏高要怎麼調理?
表 1. ET 患者的危險度分級及治療方案

心血管疾病危險因素包括 高血壓、糖尿病、吸菸、高膽固醇血癥和肥胖 等。若患者不能耐受 小劑量阿司匹林(100mg/d),或有阿司匹林使用禁忌症如 兒童、妊娠期婦女、血友病患者或其他出血傾向 ,可使用 氯吡格雷 抗血小板治療。常用於 ET 治療的細胞抑制劑見表 2。

血小板偏高要怎麼調理?
表 2.ET 中細胞抑制劑的選擇

羥基脲 是一個核苷酸還原酶的抑制劑,是唯一一個在隨機研究中被證明能減少血栓形成的細胞抑制劑,劑量 1~2 g/d(克每天),分 2~3 次口服,其常見併發症包括可逆的骨髓抑制和口腔黏膜潰瘍。 阿那格雷 是一種喹唑啉的衍生物,通過抑制巨核細胞分化減少血小板計數,雖然不影響白細胞計數,但是貧血很常見,而且經常是進行性的,推薦起始劑量 0.5 mg,1 次 / 天,或 1 mg,2 次 / 天,一般不超過 4 mg/d,而後維持劑量 2.0~2.5 mg/d,常見副作用還有因為擴血管和正性肌力作用引起的心悸、心律失常、體液瀦留和頭痛。雖然沒有直接證據可以證明 干擾素 α 在預防血栓上的作用,但干擾素 α 可以有效控制血小板數量,常用於年輕或懷孕的患者,劑量為 300 萬單位,1 次 / 天,後續根據耐受性和治療反應請專科醫生調整劑量,一般每週 3 次的劑量可以抑制血小板生產達數年之久,治療後通常伴有顯著的副作用包括流感樣症狀和精神障礙,患者很可能因為後者而被迫結束治療。


療效評估與監測: 在治療過程中,患者應至少 每月監測一次血象 (血常規),並及時向專科醫生 報告藥物的不良反應


體檢出血小板增多怎麼辦?

此問題要分兩種情況。第一,若 PLT 計數 小於 450×10^9/L,可隨訪於 一個月後複查 血常規,此情況體檢結論中 一般不會給不及格結論 ,最多會給一些醫學建議。第二,若 PLT 計數 大於 450×10^9/L,或之前小於 450 但再次複查仍舊無改善, 及時就診於血液內科 ,此情況體檢結論可能判定不合格或給出警告、建議。


若為了應對體檢,且明確知道體檢會判定血小板增高為不合格,想要短期內降低血小板計數,建議:

▲避開炎症反應時(如正處在發熱、急性細菌感染或病毒感染)

▲如果為鐵缺乏或者缺鐵性貧血,建議按照專科醫生的建議全程進行補鐵治療,中途不擅自停藥,不減量,否則缺鐵肯定會一直存在,治療後 3 個月再複查血常規。

▲避免最近口服維生素 B12 和複合維生素製劑。

▲等待目前疾病基本治癒後再複查血常規。

▲避開月經期,避免採血前劇烈運動、心情緊張、飽餐,前一天晚上早點休息,儘量在清晨採血



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主 要 參 考 文 獻

[1] 許文榮,林東紅。臨床基礎檢驗學技術 [M]. 北京:人民衛生出版社,2015.

[2] Spivak J L, Silver R T. The revised World Health Organization diagnostic criteria for polycythemia vera, essential thrombocytosis, and primary myelofibrosis: an alternative proposal [J]. Blood, 2008, 112 (2): 231-239.

[3] Beer P A, Erber W N, Campbell P J, et al. How I treat essential thrombocythemia [J]. Blood, 2011, 117 (5): 1472-1482.

[4] Tefferi A, Ho T C, Ahmann G J, et al. Plasma interleukin-6 and C-reactive protein levels in reactive versus clonal thrombocytosis [J]. The American journal of medicine, 1994, 97 (4): 374-378.

延伸閱讀