盡信書則不如無書 -- 我對中美使用血液 TMB 指導非小細胞肺癌患者使用 PD1 抗體治療兩篇文章的看法

殺生丸 · 2019-11-24

什麼好的東西,到了中國都會出么蛾子,PD1 抗體如此,血液測序如此,微衛星不穩定如此,TMB 也是如此, PD-L1 免疫組化也是如此。上次我分析了吉因加的外周血 TMB 檢測結果,有認真思考的人在下面評論,我都看到了,但是我沒有回覆, 因為這事很重要,一時半會說不清楚。


首先,組織測序比血液測序優先順序更高這一原則在中國沒有得到嚴格執行, 這是中國指南的責任。沒有立法,下面的醫生自然肆意妄為。


其次,珍貴的病人組織切片,大多數都被醫院的病理科拿去做了無用的免疫組化,這些免疫組化的結果對治療沒有什麼意義,病人的組織切片被病理科浪費了以後,病人只有拿血液去測序。 這同樣也是中國指南的責任,同時也是整個中國醫學界的問題,在精準治療的意識上太落後了。


第三,血液測序操作方便,收費更貴,對醫生低風險又省事,測序公司可以多掙錢。這就是為什麼醫院的醫生會和測序公司達成默契,列舉各種液體活檢的好處,統一讓患者做血液測序的原因。


其實燃石的測序做的不錯,我只所以把燃石排在思路迪後面,一個主要的原因就是因為見到燃石的過度推銷血液測序。附帶說一下,如果患者不得不選擇血液測序,那麼我會推薦燃石而不是華大。


下面我來說說血液 TMB 的事情。

盡信書則不如無書 -- 我對中美使用血液 TMB 指導非小細胞肺癌患者使用 PD1 抗體治療兩篇文章的看法

這是一篇作弊的文章,第一,使用來最合適使用 PD1/PD-L1 抗體治療的非小細胞肺癌, 有足夠多的資料,第二,非小細胞肺癌的 TMB 相對來說在所有癌症裡面算高的,第三,晚期非小細胞肺癌在經歷二線或者三線治療後血液 TMB 的情況和其他癌症沒有可比性。


通過這樣的作弊,作者使用 0.5% 的閾值作為篩選標準, 得出 TMB>16 可以預測免疫治療療效好的結論, 這就是作弊。 因為這樣的結論根本就無法推廣到其他癌症。


即使我們都知道這幫人在作弊,但是不能否認,這篇開創性的工作的意義足夠發 Nature Medicine.


類似的事中國也有人幹, 這次更取巧,拿美國臨床實驗的資料分析一下發文章, 包括上面那篇 Nature Medicine 的文章。

盡信書則不如無書 -- 我對中美使用血液 TMB 指導非小細胞肺癌患者使用 PD1 抗體治療兩篇文章的看法

這些中國研究者得出的結論更激進,血液 TMB 大於 6 就可以預測 PD1 抗體的療效。

盡信書則不如無書 -- 我對中美使用血液 TMB 指導非小細胞肺癌患者使用 PD1 抗體治療兩篇文章的看法

發了 JAMA Oncology 我就要信,那我就是個傻子。


我還是老老實實按照我們醫院的標準,全部都給我去做組織的測序,TMB 大於 10 才算是高, 我還要綜合考慮其他的突變, STK11, EGFR, B2M, JAK1/JAK2 等耐藥突變都需要綜合考慮。


血液 TMB 的資料,連非小細胞肺癌患者我都不會使用,更何況是三陰乳腺癌。你們愛用是你們的事,我現階段是不會使用的。


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