癌症型別 / 大 panel 基因測序 / PD-L1 免疫組化是癌症病人考慮 PD1 抗體免疫治療前必須拿到的結果

殺生丸 · 2019-11-24

常常有國內的癌症病人家屬對我反對病人使用醫生推薦的 PD1 抗體治療表示不解, 其實我也對醫生向病人推薦使用 PD1 抗體表示不解,這又不是抗生素,每一個病人都適合使用, 你要用總得有個理由。


下面這張圖被我看到吐,但是很多的國內癌症病人還不知道,那就是不同癌症的腫瘤新抗原的相對數目, 來源自下面這篇經典綜述。

癌症型別 / 大 panel 基因測序 / PD-L1 免疫組化是癌症病人考慮 PD1 抗體免疫治療前必須拿到的結果

先看下面這張免疫治療機制圖。

癌症型別 / 大 panel 基因測序 / PD-L1 免疫組化是癌症病人考慮 PD1 抗體免疫治療前必須拿到的結果

左邊的黃色細胞是腫瘤細胞,右邊的綠色細胞是 T 細胞,腫瘤細胞 “嫌疑犯” 的 MHC-I 就像一雙手拿出自己的腫瘤新抗原” 身份證 “給右邊的 T 細胞 “警察” 識別,警察發現身份證有問題,就擊殺嫌疑犯。


如果腫瘤細胞沒有 MHC-I, 無法呈遞腫瘤新抗原,就被免疫細胞放過了。

如果腫瘤細胞沒有腫瘤新抗原,也會被免疫細胞放過。

KRAS G12D 和 BRAF V600E 突變雖然會產生新抗原, 但是極少被 MHC-I 和 MHC-II 呈遞到細胞表面,所以不會被免疫細胞識別。


以上就是 PD1 抗體免疫治療的一個基礎, 下面看不同癌症型別的腫瘤突變複合 TMB 分佈圖。

癌症型別 / 大 panel 基因測序 / PD-L1 免疫組化是癌症病人考慮 PD1 抗體免疫治療前必須拿到的結果

左邊的縱軸是 TMB, 低於 1 判定是極低,一般不考慮 PD1 抗體治療,高於 10 比較容易出現腫瘤新抗原,推薦 PD1 抗體免疫治療, 臨床實踐中 TMB 位於 1-10 之間的判定是低,大部分情況下不推薦 PD1 抗體免疫治療。這個圖裡面的每一個點代表的是一個病人, 可以看出病人的 TMB 差別還是挺大的, 這就是為什麼需要使用幾百個基因的大 panel 來準確預測 TMB 的原因,幾十個基因的小 panel 根本無法預測。


為了方便你們瞭解癌症型別,我把這個圖旋轉 90 度再展示一下。

癌症型別 / 大 panel 基因測序 / PD-L1 免疫組化是癌症病人考慮 PD1 抗體免疫治療前必須拿到的結果

最下面的黑色素瘤 TMB 平均值就超過 10,在所有癌症型別裡面是最適合使用免疫治療的, 接著就是肺腺癌和肺鱗癌,其中非小細胞肺癌就適合 PD1 抗體治療。


而最上面的腦部腫瘤,TMB 極低,腫瘤新抗原極少,又存在血腦屏障的問題,所以不適用免疫治療。


其他的大部分癌症,想嘗試 PD1 抗體的病人就需要通過測序來了解 TMB 和微衛星不穩定狀態來判斷是否適合使用 PD1 抗體了。


如果腫瘤突變負荷 TMB 低,微衛星穩定 MSS,PD-L1 免疫組化是陰性,這三個指標都是陰性的情況下我不推薦使用 PD1 抗體治療,因為有效的概率非常低。


另外一方面,即使是三個指標全部陽性,肺癌患者裡面出現 STK11 失活突變,或者出現抗原呈遞缺陷,例如 MHC 失活突變或者 B2M 純合失活突變, 我也不會推薦使用 PD1 抗體,因為不會有效。


總的來說,癌症患者在作出使用 PD1 抗體的選擇之前,必須獲得以上所有資料來幫助評估可能的收益和風險, 這才是理性的做法。


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