如何看待「僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症」的說法?

王明燦 · 2019-11-24

這個問題十分複雜,要想徹底分析僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症的說法,需要從抑鬱症的成因、藥物的有效性以及治療效果等多方面來進行剖析,直至今日,有關抑鬱症的治療進展十分緩慢,且不說效果有多好,還容易復發,對於患者來說都非常痛苦。

而且在工作的過程中,我經常會聽到這樣的聲音,就是得抑鬱症的人很怕吃藥,怕吃藥治不好,有很多副作用,藥物對於抑鬱症的治療到底有沒有有效,許多人都是抱有將信將疑的態度去面對,大約有 70% 的人得到藥物以後回家不會按時吃,也不願意吃。

借這個題目,我想談一下藥物對於抑鬱症作用的看法。

一、抗抑鬱藥是什麼?

在過去幾年裡,現在大家對於心境障礙的神經生物學機制已經瞭解很多,對於神經化學物質間複雜相互作用的發現,使抑鬱症的本質變得清晰起來,藥物治療的作用就是改變神經遞質和其他有關的神經化學物質的水平。

目前用來治療抑鬱障礙的藥物主要有四種類型: 選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑、混合再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑和三環類抗抑鬱劑。

不同的抗抑鬱藥之間有效性的差異是不同的,但也微乎其微,這點很重要。據研究統計,50% 的患者會取得部分效果,另 50% 的患者社會功能會恢復到正常水平,如果不考慮中途脫落的,只計算那些已經完成全部治療的患者,那麼取得一定治療效果的患者比例至少可以提高到 60%-70%。

然而,徹底的元分析表明,對於輕度至中度抑鬱的患者來說,抗抑鬱藥與安慰劑相比沒有什麼效果,抗抑鬱藥與安慰劑相比,僅在嚴重抑鬱患者身上具有明顯的優勢,這就是為什麼會有人質疑,藥物治不好抑鬱症的說法。

近年來,有一類藥物被認為是治療抑鬱障礙的首選,它們似乎對 5 - 羥色胺神經遞質系統有特異性的效果,這些選擇性 5 - 羥色胺再攝取抑制劑特異性地阻斷 5 - 羥色胺的突觸前再攝取,這樣可以暫時性地升高突觸後受體位點處的 5 - 羥色胺水平。

上面的話有些專業,看不懂的不用太糾結,大家只要記住這個 5 - 羥色胺再攝取抑制劑是治療抑鬱症的就行了,英文簡稱是 SSRI,這一類藥物有哪些呢?

如何看待「僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症」的說法?

比如 氟西汀、舍曲林、帕羅西汀、西酞普蘭、氟伏沙明, 相信大家對於這些名字已經很熟悉了,去醫院開藥醫生基本上都會開這些。

關於 SSRIs 類的藥物的副作用,比較常見的是躁動不安、性功能失調和性慾減退,尤其是性慾減退,比較普遍,好多人都會表示自己對這方面沒興趣了,除此之外還有失眠、胃腸道不適等。但是總的來說,除了性功能出現問題之外,這些副作用是非常小的,帶來的困擾並不是很大。

除了 SSRIs 類的藥物,還有一類抗抑鬱藥,就是混合再攝取抑制劑,SNRI 類藥物,最有名的藥物是 文拉法辛和度洛西汀, 副作用也有,比如噁心、嘔吐、精神緊張等,也是極少數人會存在這樣的現象。

如何看待「僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症」的說法?

這兩類藥物是目前常用的, 另外兩種是單胺氧化酶抑制劑和三環類抗抑鬱劑,這兩種危險性比較大,風險較高,一般不使用。

如:單胺氧化酶抑制劑裡面最早的是 異丙肼,20 世紀 50 年代問世的第一個抗抑鬱藥物,屬於這一類的還有 異卡波肼、反苯環丙胺, 這些藥物有個問題,只要患者食用含有絡氨酸的飲食,比如紅酒、啤酒,就會導致嚴重的高血壓發作,甚至偶爾還會導致死亡。

另外一些常見的感冒藥,會和單胺氧化酶抑制劑發生相互作用產生危險甚至致命。

三環類抗抑鬱劑,在 SSRIs 類藥物之前使用最為廣泛, 丙咪嗪為主要代表,除了這個還有阿米替林、氯丙咪嗪, 這類藥物的副作用會有口乾、便祕、排尿困難、體重增加等,有些人治療後會覺得比疾病本身更為糟糕,因此這類藥物現在醫院一般也不會再開,過度服用三環類抗抑鬱劑結果是致命的。

因此,給有自殺傾向的患者開此類藥方,一定要慎之又慎。

二、藥物的效果研究

據相關統計,在所有接受藥物治療的患者中,約有 50% 因為 SSRIs 和其他藥物在一定程度上緩解了抑鬱症狀,但只有 25%-30% 的抑鬱消失或幾乎消失。

這說明藥物的治療效果是有侷限性的。

那麼,當抑鬱症對藥物治療反應不佳時,醫生該怎麼辦呢?可以採取新增或者換藥物的方式對沒能緩解的患者繼續治療。結果發現,約 20% 至 30% 的患者獲得了緩解,當在前兩種藥物反應不佳的患者身上再嘗試使用第三種藥物時,效果則不算太好。

臨場醫生很少有兩種藥物都不起作用的情況下,還讓患者嘗試第三種藥物。

如何看待「僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症」的說法?

這裡可以給大家作為一個參考,要是你嘗試了兩種藥物之後,覺得有一些效果,那麼就再堅持一下,要是沒有效果,則需要考慮其它的辦法,比如心理治療。臨床試驗顯示,所有抗抑鬱類藥物的作用基本相同,但有時某一種藥物對患者不起作用,用另一種藥物則療效更顯著。

這就跟吃感冒藥一樣,抑鬱症的藥物也是有種類的,不瞭解就不清楚這裡面的功效,患者不懂,那麼自己亂吃藥,覺得沒效果,其實是沒有 “對症下藥”,只有醫生在科學地診斷以後才能夠給出最適合患者的藥方。

再提醒一句,吃藥不能亂吃,即使你看了許多科普文章,知道抑鬱症有四種主要型別,但也不能亂買來吃,每個人發病情況不同,亂吃藥這會讓自己情況越來越糟糕,小孩、成年以及老年人吃藥的劑量和副作用都不一樣,這點要引起注意。

醫生和研究者們認為,抑鬱的恢復雖然很重要,但可能並不是最重要的治療效果,絕大部分人都能從重性抑鬱發作中恢復過來,有些甚至非常快,更重要的目標是,儘量延緩或者杜絕下一次的發作,對於仍有一些抑鬱症狀的患者,以及有慢性抑鬱及多次抑鬱發作病史的患者尤其重要。

所以醫生比較推薦在一次抑鬱發作結束的時候繼續使用抗抑鬱藥 6-12 個月,甚至更長時間,然後在幾周或幾個月內逐漸減少直到停止藥物。

三、心理治療與藥物治療的作用

目前在對抑鬱障礙有效的心理療法中,兩種主要方法的支援證據最多,第一種是認知行為療法,第二種方法是人際心理療法。

不管怎樣,藥物治療和心理治療的機制顯然是不一樣的,藥物治療如果有效,見效會比心理治療快得多,而心理治療在增強患者長期的社會功能和預防復發方面更有優勢。因此聯合治療可能會同時具有藥物治療快速起效和心理社會療法預防復發的優點,從而使最終停止服藥成為可能。

Fava、Grandi、Zielezny 等人曾做過研究,選取了藥物治療成功的患者,然後運用認知行為治療來處理殘留的症狀或使用標準的臨床管理。4 年以後,應用認知行為療法的患者複發率是 35%,要明顯低於標準臨床管理的患者 70%。

對於使用藥物治療的患者,如果在他們最後一次抑鬱發作後 4 個月內停藥的話,則會有超過 50% 的患者發生復發。

如何看待「僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症」的說法?

考慮到抑鬱的高複發率,這一發現並不令人意外。因此,維持治療防止長期範圍內的復發或反彈,就成了一個很重要的問題。

在一項近期令人印象深刻的研究中,患者分別使用抗抑鬱藥物或認知療法,然後與安慰劑相比較,所有反應良好的患者在接下來的兩年時間接受追蹤調查。

在第一年裡,第一組最初接受抗抑鬱藥物治療的患者繼續用藥,但在第二年停止用藥;第二組最初接受認知療法的患者在第一年裡接受三次額外強化治療,但是之後不再做任何治療;第三組原本也使用抗抑鬱藥物,後面該用安慰劑。

兩年追蹤以後, 結果發現,從使用藥物改為用安慰劑患者明顯比繼續用藥的患者更容易復發,服用安慰劑沒有復發的比例為 23.8%,服用藥物沒有復發的比例為 52.8%。同時,接受認知治療的患者有 69.2% 沒有復發。

在這一點上,接受認知療法和繼續服用抗抑鬱藥物的患者複發率在統計學上無顯著差異。

這表明,研究中使用的認知療法具有長期效果,至少與堅持藥物治療的效果相當。第二年,所有治療都停止,最初使用藥物治療的患者比最初接受認知療法的患者更有可能經歷復發。

這些研究表明,心理治療在持續預防抑鬱復發方面具有最佳效果,藥物治療也有,不過沒有心理治療的效果好。

四、結論

僅靠藥物可能永遠治療不好抑鬱症這個說法是片面的,但也有一些依據在裡面,通過大量的研究和資料表明,藥物治療的效果確實有限,沒有心理治療的效果顯著,且複發率也比心理治療的高。

然而,藥物治療的有效性還是存在,這個有效涉及的因素比較複雜,既有個體抑鬱症狀的程度,也有藥物是否符合患者的現狀。還是拿吃感冒藥的例子,你吃四季感冒片吃了幾天不見好,但是換了複方氨酚烷胺膠囊,吃了幾天以後就好了,這就說明藥物沒有對症,需要換一類品種。

但是抑鬱症的藥物治療比較專業,感冒能自己換藥,抑鬱症不行,這個得嚴格遵循醫囑及診斷的結果才能得到最好的治療方案。

不過我這裡有個小小的建議,就是抑鬱症的患者或者抑鬱情緒嚴重的人,儘量選擇心理治療以及諮詢的方式去處理,認知行為療法的過程確實較好,也能夠部分改善患者及來訪者的處境,配合藥物治療一起進行,效果最佳。

我自己在工作中經過調查,確實也發現聯合治療的效果最好,比起單方面治療情況要好許多。

希望大家在治療的過程裡,儘量選擇科學、穩妥的方式進行,抑鬱症的治療較為緩慢,也急不得,要是心急想要看一兩次諮詢,吃一個星期的藥就會好,這也不現實。

把心態放好,努力面對,才是最好的出路。

參考文獻:

[1]《臨床心理學》,程灶火,人民衛生出版社,P297-P301。

[2]《變態心理學》,David H Barlow,V.Mark Durand,中國輕工業出版社,P283-P292。

[3]《認知神經科學》,Michael S.Gazzaniga,Richard B.Ivry,George R.Mangun,中國輕工業出版社,P17-P50。


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